CUESTIONARIO DE ACÚFENOS

Nombre y Apellido*

Teléfono*

Email*

¿Qué tal oye usted?* Muy Bien
Bien
Regular
Mal

¿Cuantos años lleva con su acúfeno? (marque una cifra) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
+10

Las siguientes preguntas se refieren al acúfeno más molesto:

¿Cuál es su mayor problema? (marque uno)* Mi acúfeno
Mi pérdida de audición
Los dos igual

¿Dónde oye usted el acúfeno? (marque uno)* Oído derecho
Oido izquierdo
En los dos oidos
En la cabeza

¿Cómo es de fuerte su acúfeno? (marque uno)* 1 muy suave
2
3
4
5
6
7
8
9
10 avión a reacción

¿Cómo suena su acúfeno? (marque lo más indicado)* Agudo
Grave
Zumbido
Pitido
Pulsátil
Olla a presión

¿Cuantos ruidos distintos tiene? (marque uno)* 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
+10

Cuando empezó su acúfeno, ¿Cuanto le molestaba?* 0 nada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 muchísimo

¿Qué cambios ha habido en su acúfeno desde que apareció? (marque el comentario que le parezca más real)* Mi acúfeno ya no se nota
El acúfeno me preocupa muy poco y con frecuencia ni lo noto
El acúfeno no me afecta tanto como antes, pero me sigue preocupando a veces
El acúfeno está igual que antes
El acúfeno está ahora peor que antes

¿Qué porcentaje de las horas en que está despierto nota el acúfeno?* 10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%

¿Qué porcentaje de horas lo notaba CUANDO EMPEZÓ?* 10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%

¿Qué porcentaje de horas nota el acúfeno EN LOS PEORES DIAS?* 10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%

¿Qué efecto tiene el acúfeno en su vida?* 0 ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 completamente destrazado/a

¿Qué efecto tenía el acúfeno en su vida cuando empezó?* 0 ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 completamente destrazado/a

¿Qué efecto tiene el acúfeno en su vida en los peores momentos?* 0 ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 completamente destrazado/a

¿Cuando está oyendo el acúfeno, cuanto le molesta?* 0 ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 muchísimo

¿Cuando el acúfeno está peor, ¿CUÁNTO LE MOLESTA?* 0 ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 muchísimo

CREENCIAS SOBRE LOS ACUFENOS (marque SI o NO)

El Acúfeno irá a más* Sí No

Va a durar siempre* Sí No

Es una enfermedad física* Sí No

No tiene tratamiento* Sí No

Nunca más podré dormir a gusto* Sí No

Me va a dejar sordo* Sí No

Me va a volver loco* Sí No

No voy a ser capaz de soportarlo* Sí No

En realidad lo que tengo es un tumor* Sí No

Anuncia un derrame cerebral* Sí No

El acúfeno no me deja resolver mis problemas* Sí No

Mi vida familiar y social se van a destrozar por culpa del acúfeno* Sí No

Comentario

He leído y acepto la Política de Privacidad.*

Solicito autorización para enviarle información relacionada con su caso Sí No

Cuestionario de Acúfenos